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完善医保智能监控 实现医保精确监管
来源:中国劳动保障报 作者: 点击数: 13 发表时间: 2018-06-22 09:19

    推进医保智能监控建设是贯彻实施党的十九大报告提出的健康中国战略的重要举措,是落实 《“健康中国2030” 规划纲要》 《关于印发 “互联网+人社”2020行动计划的通知》 提出的加强医保监管和精确监管的主要手段。

  2012年,人社部在吉林、宁夏、天津等18个省市开展医保智能监控试点,2015年在全国范围内全面推开。 目前, 部级层面已开发医保智能监控系统, 并建立了监控规则库。系统主要包括监控分析、稽核管理、移动稽核、 药品信息管理等功能; 数据涉及药品、 诊疗项目、 疾病、 结算等10类信息, 包括基础指标400多项, 信息代码79项; 规则包括监控规则和分析规则, 共500多条。 目前, 我国超过80%的地区建立了医保智能监控系统,河北、吉林等13个省份智能监控工作已覆盖全省所有统筹地区。

  医保智能监控推进成效显著

  近年来, 医保智能监控的推进取得了不错的成效:

  一是医保经办服务能力借助智能监控系统建设得到了提升。 智能监控系统利用信息技术, 提高医保审核监控监管工作的自动化、 精细化。 各统筹地区医保智能监控的开展一定程度上提升了医保经办效率, 医保基金支出的监管能力也逐步提升。

  二是参保人员和医疗机构的就医管理得到规范,医疗费用不合理增长得到控制。 医保智能监控系统推行之初, 各地查出不合理就医行为单据数量较大。 随着系统的不断完善, 各地医保违规现象回落明显, 就医行为也得到了规范。 如广东省佛山市,2014年3月智能监控系统刚启动时, 即查出违规单据13915条,2015年3月下降到1539条, 2016年3月进一步下降到517条。

  三是基本医疗保险宏观决策的科学性不断提高,监管手段得到完善。 智能监控系统实现了医保数据库中基础信息的标准化和数据交换的实时性, 通过大数据分析可以为决策提供科学依据,完善医保监管手段。通过智能审核系统, 利用实时分析结果, 及时了解基金收支情况和医疗费用使用情况, 为制定支付政策提供依据。

  推进过程中存在的主要问题

  医保智能监控推进过程中仍存在一些问题需要解决: 一是部分地区进展缓慢, 目前仍有约20%的地区还没有建立监控系统; 二是大部分地区以事后审核为主, 监控规则也不够完善, 复核成本较高; 三是商业公司参与医保监控的范围有待界定, 各公司之间竞争有待进一步规范; 四是医保数据安全存在隐患, 数据开发应用仍存在法律上的空白; 五是后续监控体系建设仍需不断健全, 当前医保经办能力还不足以支撑智能监控事后审核结果的确认与监管。

  此外, 在监管法律法规、 监管机构建设、 诚信管理体系等方面都存在着需要进一步完善的地方。

  完善医保智能监控的五点建议

  针对当前存在的主要问题, 笔者提出完善医保智能监控五个方面的建议,以供探讨:

  一是完善智能监控系统功能, 逐步将事后审核过渡到事前提醒。 由于目前大部分地区仍以事后审核为主, 事后监控监管相对滞后, 不能及时发现和制止不合理的诊疗行为, 增加了复核成本, 且还需要后期人为的论证和干预。 这种 “对账式” 监控成效甚微, 与国家要求的精确监管不相符。 笔者建议, 尽快完善系统功能和监控规则,建立对医疗服务全人群、全地域、全过程实现在线实时监控的智能系统; 有效管控医保运行中骗保欺诈、 过度医疗、 不合理医疗的风险, 确保医保基金运行安全。

  二是继续加快医保智能监控建设。 首先在省级范围内统一智能监控系统, 并逐步推进医保智能监控系统全国联网。 建议各省份按照 “省级建设系统, 省、市、 县三级使用” 的思路, 统一全省智能监控系统,实现职工医保、 居民医保一体化监控全覆盖, 并对协议管理的医疗机构监控全覆盖。 部级层面继续改进完善医保智能监控系统, 探索研究建立全国统一的医保智能监控数据库, 完善监控规则库, 尤其是医学知识库的建设, 从全国层面上解决医学知识库这一重要难题, 提高医保监控系统的监控效果。 在时机成熟时,实现全国医保智能监控系统联网, 并建立信息传输机制, 确保每一个参保地医保经办机构都能及时掌控异地就医人员就医情况。

  三是明确第三方公司参与医保监控的职能和职责,建立良性竞争的市场环境。 医保管理部门应秉持第三方公司 “以我为主、 为我所用” 的思路, 兼顾第三方公司的盈利目的; 研究制定第三方公司参与医保经办的规范和管理制度, 实现由医保经办机构主导智能审核系统开发和应用, 发挥好第三方公司参与医保监管的作用; 完善政府监管主导、 商业公司广泛参与、 医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系; 引导第三方公司依法依规参与监管工作,避免过度低价竞争。

  四是建立数据安全管理机制, 并加快医保大数据开发利用。 医保管理部门应建立适合医保制度监管的信息安全制度和技术保障制度, 建立分级负责和整体妨御相结合的安全管理机制, 保障信息数据安全。 建议医保管理部门以医保业务信息管理系统、 医疗服务监控系统、 异地就医直接结算系统为基础, 开发建立与全民参保登记相衔接, 涵盖基础信息管理、 医保待遇支付、 异地就医、 参保人就医及健康记录、 病种费用、 药品和医疗耗材使用及价格、 医师服务等内容的大数据系统, 为参保人提供一生的健康管理服务, 并按照需要将健康信息推送到医师工作室;为医保支付、药品耗材价格谈判、 提高保障水平等管理决策提供数据支持, 整体推进医保管理精准化、 规范化、 标准化和便利化。

  五是健全医保智能监控监管体系。国家层面应尽快修订 《社会保险法》, 完善医疗机构监管的法律法规。医保管理部门应联合其他部门,探索长效监管机制,通过完善医保支付方式,加强对医疗机构费用的控制。健全医保智能监控体系,要以业务需求为导向、信息系统建设为基础,逐步实现对所有医疗机构门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。